MODULO ISCRIZIONE CUMULATIVO

GRAN FONDO SAN VALENTINO

"APPENNINO UMBRO MARCHIGIANO"

VALTOPINA 14 FEBBRAIO 2010

 

(su carta intestata della Società con i seguenti dati)

Società______________________________cod.Soc. _______  via________________________

Cap_______Città___________________________________tel_______________Fax_________

e-mail____________________Presidente_______________________recapito telefonico________

ELENCO ATLETI

 

N°

Cognome e Nome

DATA Nasc

sesso

N.tessera

Ente

CHIP

LR  -  AM -  CICLOT

lista rossa - amatore - cicloturista

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DICHIARAZIONE LEGGE 675/96

Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________nella qualità di Presidente della Società_______________________________con sede in____________________________in relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione dei dati personali dei soprascritti atleti, da parte di codesta Associazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre,dichiara per sé e gli atleti di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione, che gli atleti sono idonei/e fisicamente e preparati, che gli stessi si iscrivono volontariamente e si assumono tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento per cui con l'iscrizione e considerata accettata,  sollevano e liberano l'organizzazione, i sostenitori, gli Enti patrocinanti da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento stesso.

FIRMA E DATA_________________________________