MODULO D

MODULO D’ISCRIZIONE SINGOLO ATLETA

GRAN FONDO SAN VALENTINO

"APPENNINO UMBRO MARCHIGIANO"

VALTOPINA 7 MARZO 2010

( anche in fotocopia e su carta intestata della Società per iscrizioni cumulative)

(DA INVIARE VIA FAX ALLO 0742.357920)

L’Organizzazione si riserva di non accettare iscrizioni illeggibili o non completate in ogni sua parte.

Cognome e nome______________________________________________

data di nascita____________ M - F - lista rossa(profess.elite,dilettanti) - amatore - cicloturista

via_____________________________n°______cap______città_______________________

Prov._______

Tel_____/__________Fax________N° tessera_____________e-mail__________________

SOCIETA’ ________________________________________________________________

Cod.Società’________________________Cod. CHIP______________________________

PACCHETTO ISCRIZIONE + HOTEL: P.COMPLETA □; 1/2 P. □; CAMERA SINGOLA □; DOPPIA □; TRIPLA □

DICHIARAZIONE LEGGE 675/96

Il/la sottoscritto/a____________________________in relazione alla normativa di cui alla legge n.675/96, esprime il consenso all'utilizzazione dei suoi dati personali da parte di codesta Associazione per le finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Inoltre,dichiara di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione, di essere idoneo/a fisicamente e preparato/a, di iscriversi volontariamente e assumendosi tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all'evento per cui con l'iscrizione e considerata accettata, il/la sottoscritto/a, per proprio conto e per nessun altro, solleva e libera l'organizzazione, i sostenitori, gli Enti patrocinanti da responsabilità di ogni tipo, conosciute e sconosciute, derivanti dalla partecipazione all'evento.

FIRMA E DATA_________________________________